新发现：基因突变总数下降则预示PD-1效果更好
PD-1药物是目前市面上最火热的癌症治疗方法，但是判断PD-1是否有效，也就是您使用PD-1之前检查一下，对PD-1治疗的疗效有个预判，往往以几个相对静态指标，肿瘤突变负荷TMB、微卫星不稳定性MSI和PD-L1，但是现在这几个指标还不能达到大家的预期。
临床实际判断免疫治疗疗效的手段目前是连续的影像学检查，但是由于免疫细胞的浸润，有时肿瘤病灶缩小较慢，甚至有时还增大了，也就是假性进展。
翘首以盼，终于发现了一个大家之前忽视的东西，相比大家熟悉的那三个指标，这个评估指标是动态性的。那就是使用血液样本进行检测时，肿瘤相关基因突变总数的变化趋势。癌度与大家一起来看看刚刚发布在《临床肿瘤研究》的这一研究报道。
这一研究包含28名接受免疫检查点抑制剂治疗的晚期非小细胞肺癌患者，比较患者血液中游离肿瘤DNA即ctDNA水平的变化，以及影像学上肿瘤病灶大小以及患者生存率的情况。如果相比基线ctDNA中体细胞突变减少50%以上，则判断为ctDNA出现了反应，结果表明通过评估ctDNA和影像学检查结果是非常一致的。
上图是两个病人的例子，对一个患者的驱动基因KRAS进行连续监控，发现在开始免疫治疗的第19天，KRAS的突变丰度就下降了，而影像学的病灶大小变化，在第37天才可以确认。
上图的右侧是另外一个案例，病人在开始免疫治疗的第26天，其关键的肿瘤相关基因突变TP53开始下降，影像学上病灶大小一直没有变化，而患者确实可以从免疫治疗受益的，如果凭影像学病灶大小而终止免疫治疗，那就很遗憾了。
上面是另外两个案例，上图左侧的案例是患者没有从免疫治疗获益，而且ctDNA和影像学CT检测病灶都没有发现变化。
右侧的病人是从PD-1治疗获益的，ctDNA检测KRAS基因的21天出现下降，而影像学检查指标滞后在32天。
研究中评估患者是否对免疫治疗产生应答，通过ctDNA的变化来判断的平均时间是24.5天，而通过影像学评估免疫治疗是否有效的时间是72.5天。
但是我们实际运营中，由于PD-1的价格比较高，因此在感觉到效果不佳往往时就停药了。早2个月预判效果，这可是突破性的，病人可以继续有信心使用PD-1药物，真正从这些药物中获益。
如果患者在ctDNA的含量发生变化，则治疗时间是205天，如果在ctDNA上没有变化，则免疫治疗时间仅为69天，相差了3倍多。
如上图所示，如果患者的血液中基因检测结果表明，肿瘤相关的基因突变出现下降，则预示患者使用免疫治疗的无进展生存期，总生存期都较好。
这篇文献癌度就给大家解读到这里。关于这个文章，请准许癌度给大家做些提示：我们能学到什么、或者什么是相对地看、实际上做分子诊断时需要注意的。
上面图示结果，为保证检测灵敏度，病人跟踪血液样本的某一个基因的变化，而不是二代测序，跟踪某一个基因的关键位点变化，如KRAS基因12号位点突变，这是一个驱动性突变，可以使用数字PCR的方式，检测一次一千元左右，不只是降低了经济花费，而且可以保证目前最好的检出率。
为了确定要具体跟踪哪个基因突变，最开始要使用组织样本，做全面的基因分析，找到驱动肿瘤发生和进展的突变。在液体活检中，很多时候数字PCR也许是一个办法。因为不管是测多少个基因，测不出来那还是没有什么意义，我们追求的是解决问题，当然检测基因数目和价格是一个因素。
进行液体活检，比如数字PCR，最好固定一个公司，如您在癌度商城选购的，就一直在同一家公司，因为每一家公司的技术和设备不同，这个是会影响分析的。
这是其中一项指标，而且不能将检测结果绝对化。实际运用中，要和其他几个指标如TMB、MSI和PD-L1参考来看。而且不只是判断免疫治疗，使用靶向治疗或者也可以参考。
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癌度祝福您走好抗癌之路的每一步。
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参考文献：
Goldberg et al., Early Assessment of Lung Cancer Immunotherapy Response via Circulating Tumor DNA，Clin Cancer Res March 6 2018
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